お申し込みページ

独身者（1名様分）
選択申込年数プログラム名料金特典
1年分DV-2025¥9,000¥7,000
2年分DV-2025DV-2026¥18,000¥12,000
3年分DV-2025DV-2026DV-2027¥27,000¥16,000
4年分DV-2025DV-2026DV-2027DV-2028¥36,000¥20,000
5年分DV-2025DV-2026DV-2027DV-2028DV-2029¥42,000¥24,000

申請者必要記入事項

Eメールアドレス

(半角入力)

※確認のためＥメールアドレスを再入力してください。

申請者氏名

日本語

英語

外国国籍の場合で氏名に漢字表記がない場合は英語を選択して英字での氏名をご記入ください。

ふりがな

(姓)(名)

漢字

(姓)(名)

ローマ字

(姓)(名)

英字

(Last Name)(Middle Name)(First Name)

性別

男性女性

生年月日

年月日

出生地

日本

海外

この場合、出生地とは戸籍謄本（抄本）に記載れている出生地項目に記載されている出生地名となります。本籍地住所や住民票住所ではございませんのご注意ください。

日本でお生まれの場合は日本を選択して都道府県、市区町村名をご記入ください。全ての住所は必要ございません。

例）とうきょうと  みなとく
       東京都       港区

例）かながわけん  よこはまし
       神奈川県        横浜市

海外でのお生まれの場合は海外を選択して国名、地域名を英語表記でご記入ください。

例）カナダ  オンタリオ
       Canada  Ontario

※お申し込みの時に正確に不明の場合はお分かりになる範囲でご記入いただきお申し込み後にアカウントページより訂正してください。

ふりがな

(都道府県)(市区町村)

漢字

(都道府県)(市区町村)

フリガナ

(Country)(City/Town)

英字

(Country)(City/Town)

最終学歴

婚姻歴

子供

2024年11月4日時点で21歳未満であり未婚の子供がある場合は、その人数を選択してください。
21歳未満であっても子供が既婚者である場合は人数に含みません。
※既に米国市民権又は米国永住権を取得済みの子供は年齢に関わらず人数に含みません。

※21歳未満で未婚の子供人数を選択してください。

連絡住所

国内住所

海外住所

連絡住所は弊社からご連絡のつく現在お住まいのご住所をご記入ください。抽選永住権の申請前又は申請後にご住所の変更予定がある場合もアカウントページより何度でも住所変更が可能です。

日本でお住まいの場合は国内住所を選択してご住所をご記入ください。

海外でお住まいの場合は海外住所を選択してご住所を英語表記で国名も含めご記入ください。

(Address)

例）123 East 42nd St Apt #81

(City/Town)

例）New York

(District/State/Province)

例）NY

(Zip Code/Postal Code)

例）10019

(Country)

例）U.S.A

〒-

例）107-0052

(都道府県)

例）東京都

(市区町村)

例）港区虎ノ門

(番地)

例）4丁目1-1

(マンション名、部屋番号)

例）ABCマンション101号

電話番号

例）03-1234-5678

+()-

電話番号及び携帯電話番号は国番号から正確にご記入ください。

例）+1(212)1234-5678

携帯電話番号

例）090-1234-5678

+()-

例）+1(914)1234-5678

子供１必要記入事項

子供氏名

日本語

英語

外国国籍の場合で氏名に漢字表記がない場合は英語を選択して英字での氏名をご記入ください。

ふりがな

(姓)(名)

漢字

(姓)(名)

ローマ字

(姓)(名)

英字

(Last Name)(Middle Name)(First Name)

性別

男性女性

生年月日

年月日

出生地

日本

海外

ふりがな

(都道府県)(市区町村)

漢字

(都道府県)(市区町村)

フリガナ

(Country)(City/Town)

英字

(Country)(City/Town)

子供２必要記入事項

子供氏名

日本語

英語

外国国籍の場合で氏名に漢字表記がない場合は英語を選択して英字での氏名をご記入ください。

ふりがな

(姓)(名)

漢字

(姓)(名)

ローマ字

(姓)(名)

英字

(Last Name)(Middle Name)(First Name)

性別

男性女性

生年月日

年月日

出生地

日本

海外

ふりがな

(都道府県)(市区町村)

漢字

(都道府県)(市区町村)

フリガナ

(Country)(City/Town)

英字

(Country)(City/Town)

子供３必要記入事項

子供氏名

日本語

英語

外国国籍の場合で氏名に漢字表記がない場合は英語を選択して英字での氏名をご記入ください。

ふりがな

(姓)(名)

漢字

(姓)(名)

ローマ字

(姓)(名)

英字

(Last Name)(Middle Name)(First Name)

性別

男性女性

生年月日

年月日

出生地

日本

海外

ふりがな

(都道府県)(市区町村)

漢字

(都道府県)(市区町村)

フリガナ

(Country)(City/Town)

英字

(Country)(City/Town)

子供４必要記入事項

子供氏名

日本語

英語

外国国籍の場合で氏名に漢字表記がない場合は英語を選択して英字での氏名をご記入ください。

ふりがな

(姓)(名)

漢字

(姓)(名)

ローマ字

(姓)(名)

英字

(Last Name)(Middle Name)(First Name)

性別

男性女性

生年月日

年月日

出生地

日本

海外

ふりがな

(都道府県)(市区町村)

漢字

(都道府県)(市区町村)

フリガナ

(Country)(City/Town)

英字

(Country)(City/Town)

その他
お支払い方法	クレジットカード決済銀行振込　　クレジットカード番号 (半角数字) 有効期限月年クレジットカード名義人 (半角英字) セキュリティーコード (３桁又は４桁の数字) セキュリティーコードは、オンライン処理時にクレジットカード不正を防止するためにセキュリティ対策としてクレジットカード会社から提供されています。 ※ビザカード、マスターカードはカード裏面署名欄に印字されている右端３桁の数字を入力してください。 ※アメリカン・エクスプレスの場合は、カード表面右上の４桁の数字を入力してください。取扱銀行三菱ＵＦＪ銀行本店 ※お振込み口座番号等の詳細はお申し込み確認メールにてお知らせいたします。
パスワード	(半角英数字で4～15文字以内) ※アカウントページへのログインパスワードとなります。
アンケート	過去にアメリカ抽選永住権に応募したことがありますか？
連絡事項	※ご質問やご意見、ご希望など何でもご気軽にご記入ください。
同意書	私、（以下、甲と言う）は、米国抽選永住権プログラムへの申請において、下記事項の全てに同意した上で、「株式会社ON- グリーンカードオフィス（以下、乙と言う）」にその手続きを依頼いたします。甲は、乙の業務内容を充分に理解し納得した上で、米国抽選永住権プログラム申請手続きを乙に依頼し、所定の申請手続き代行料金を乙に対して支払います。乙は、甲が申請の申込をした時点で、甲が乙の業務内容を充分に理解し、かつ納得した上で依頼がなされたものとみなします。乙は、甲より提供を受けた個人情報について、個人情報保護方針に基づいて厳正かつ慎重に取り扱うものとします。甲が申請の申し込みをし、申請手続き代行サービスを乙に依頼した時点（「申し込み」の送信をした時点）で、甲の乙に対する支払いを５日以内に行うもとします。甲が申請の申し込みをした後のキャンセルについては、特別な理由（申請資格が剥奪された等）を除き不可となります。米国国務省における公正な抽選の結果、甲が当選出来なかった場合に関して、甲は乙に異議申し立て等を一切行わないとともに、乙に対して支払った対価の一部または全部の返還を請求しないものとします。万一、米国法の改正により日本国が米国米国抽選永住権指定外国となった場合や、米国抽選永住権プログラム自体が中止された場合、乙も自動的に申請不可能となり得ますが、それらの場合のおいて甲が乙に支払う、あるいは支払いをすでに終えた申請料金の返還に関して、甲は以下が適用されることを承認します。甲が乙に依頼した後、乙が正式申請を行う以前に米国法の改正があり日本国が米国抽選永住権指定外国となった場合や、米国抽選永住権プログラム自体が中止された場合、乙は支払い金額の１０％を甲に返還するものとします。甲が乙に依頼した後、乙が正式申請を完了した後に米国法の改正があり日本国が米国抽選永住権指定外国となった場合や、米国抽選永住権プログラム自体が中止された場合、甲は乙に対して支払った金銭の返還請求等を行う権利を一切有しません。以上の事項全ては、甲がインターネットを通じて申し込みをした時点（「申し込み」の送信をした時点）で、甲により同意が得られたものとします。
同意確認	上記の同意書を承知して申し込みをします。 ※必ず同意書の内容をご確認のうえチェックを入れてください。